Diyabet Komplikasyonları ( Akut ve Kronik Komplikasyonlar )

  • 0 yorum
  • 2309 görüntüleme

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

*

Çevrimdışı Sağlıklı Yaşam

  • '' Her Derde Deva ''
  • *****
  • 658
    • Diyabet Rehberim
Diyabet Komplikasyonları 2 Genel Başlık altında İncelenmektedir.

* Akut Komplikasyonlar

* Kronik Komplikasyonlar

DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI

Düşük kan şekeri (hipoglisemi) : Kan şekeri fazla düştüğünde (çok fazla insülin, çok fazla egzersiz ya da yetersiz enerji alımı sonucu) kişi normal fonksiyonlarını yapamaz. şekerli meyve suyu, kesme veya toz şeker almakla hızla düzelir.Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap

Ketoasidoz: Diyabetik koma da denen ketoasidoz insülin yokluğuna bağlı ağır bir durumdur. Esas olarak sıklıkla tip 1 diyabetli kişilerde sık görülür.Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap
 
Laktik asidoz: Laktik asidoz, vücutta laktik asit birikmesidir. Hücreler enerji olarak glukoz dışı yakıt kullandıklarında laktik asit yaparlar. Eğer çok fazla laktik asit vücutta kalırsa, denge bozulur ve kişi kendini rahatsız hissetmeye başlar. Daha az sıklıkta görülen bu durum, esas olarak tip 2 diyabetli kişileri etkiler.Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap

Bakteriyel / fungal (mantar ) enfeksiyonlar: Diyabetli kişiler cilt ve tırnaklarda sık olmak üzere tüm organlarda bakteriyel ve fungal kaynaklı, enfeksiyonlara daha açık hastalardır.Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap

DİYABETİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI

1-MİKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

 A-DİYABETİK RETİNOPATİ
 B-DİYABETİK NEFROPATİ
 C-DİYABETİK NOROPATİ

 2-MAKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

 A-ATEROSKLEROZ
 B-HİPERTANSİYON
 C-İSKEMİK KALP HASTALIĞI,MI
 D-SEROBROVASKÜLER ATAK
 E-DİYABETİK AYAK
 
1 - Mikrovasküler Komplikasyonlar

A - Retinopati

Diyabetik retinopati gözün retina bölümündeki küçük damarların hastalığıdır. Toplumdaki görme bozukluklarının önemli bir nedenidir. 16-65 yaş arasında görülen körlüklerin %20’sinden sorumludur. Diyabetlilerin yaklaşık %2’sinde retinopatiye bağlı körlük oluşur. Bu istenmeyen sonuç düzenli izleme ve günümüzde yaygın olarak kullanılan lazer tedavisi ile önlenebilir.

Tip 1 diyabetlilerde tanıdan 10 yıl sonra retinopati görülme oranı %50’dir. Tanıdan 20 yıl sonra hemen hemen tip 1 diyabetlilerin tümünde, tip 2 diyabetlilerin ise yaklaşık %60’ında retinopati ortaya çıkar.

Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere tüm diyabetlilerde tanı sırasında başlamak üzere problem yoksa yılda 1 kez, problem varsa gereken sıklıkta göz muayeneleri yapılmalıdır. Gebeliğe hazırlanan diyabetli kadınlarda gebelikten 1 yıl önce ve gebelik sırasında 3 ayda bir, doğumdan 3-6 ay sonra göz dibi değerlendirmesi yapılır.

Diyabetik retinopatide temel sorun kapiller damarlardaki hasara bağlı olarak dolaşımın yani retina beslenmesinin azalmasıdır. Bu bölgelerdeki kan miktarını arttırmak için diğer kapiller damarlar genişler. Bunlar göz dibinde oluşan ilk değişikliklerdir. Oftalmoskop ile yapılan incelemede küçük kırmızı noktalar şeklinde görülür ve “mikroanevrizma” bölgeleri olarak tanımlanır. İzleyen süreçte retinada
ödem, lipid birikiminden kaynaklanan “serteksuda”, kanama (hemoraji) gibi bir dizi değişiklik oluşur.

Diyabetik retinopati;

Background (nonproliferatif) retinopati,
Preproliferatif retinopati,
Proliferatif retinopati ve
Makülopati olmak üzere 4 evrede seyreder

Retinopatiyi önlemek için sırasıyla;

* Diyabet erken tanılanmalı,
*Retinopati erken tanılanmalı,
* Görmede azalma başlamadan uygun tedavi yapılmalıdır.
* Diyabetik retinopatinin tedavisinde ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere iki
yöntem üzerinde durulmaktadır.

İlaç tedavisinde özellikle erken dönemlerde ilerlemeyi önleyecek farklı ilaçlarla ilgili çalışmalar vardır. Fakat bu ilaçların etkinliği konusunda henüz kesin bulgu yoktur, çalışmalar sürmektedir. Bilinen en önemli koruyucu faktör yeterli diyabet kontrolünün sağlanmasıdır.

Cerrahi tedavide ise lazer tedavisi(lazer fotokoagülasyon) ve vitrektomi ol-
mak üzere iki yöntem uygulanır.
 
Diyabetik retinopati bu konuda uzmanlaşmış göz hekimlerinin çalışma konusudur.
Diyabet ekibi içinde mutlaka bir göz hekimi bulunmalıdır. Diyabet hemşiresi ise retinopati gelişmesini ve ilerlemesini önlemek için diyabetliyi eğitmek ve izlemek konusunda sorumludur. Bu nedenle diyabet hemşiresi retinopati hakkkında bilgi sahibi olmalıdır.

B - Diyabetik Nefropati

Mikrovasküler komplikasyonlardan biri olan nefropati diyabetlilerin yaklaşık %20-50’sinde görülmektedir. Sık görülen kronik komplikasyonlardan biridir. Tanıdan 20-30 yıl sonra nefropati görülme oranı Tip 1 diyabetlilerde %20-40,

Tip 2 diyabetlilerde ise %5-10’dur. Erkeklerde kadınlara göre 1.7 kat daha fazladır.
Nefropati gelişimi 5 aşamada olur;

1. Glomerüler hiperfiltrasyon evresi

2. Sessiz evre (Albüminin normal olduğu evre)

3. Nefropati başlangıç evresi (Mikroalbüminüri evresi)

4. Klinik nefropati (Makroalbüminürievresi)
5. Son dönem böbrek yetmezliği evresi (ESRD)

Glomerüler hiperfiltrasyon: Bu evrede izlenen değişiklik glomerüllerin süzme hızının (GFR) artmasıdır. Tanı sırasında GFR>150ml/dk ise nefropati geliş-
me riski yüksektir. Tip 1 diyabetlilerin %20-40’ında tanı sırasında GFR yüksekliği görülmektedir. Bununla birlikte bu dönemde geriye dönüşümlü böbrek bü-
yümesi olabilir. Standart bir oral antidiyabetik tedavisinden 3 ay sonra GFR’de
%10 azalma sağlanabilmektedir. Bu sonuç etkili bir diyabet kontrolünün böb-
rek fonksiyonları üzerindeki olumlu etkisini açık olarak gösterir.

Sessiz Evre (Normoalbüminüri Evresi): Bu evrede GFR yüksekliği devam eder, fakat idrarda albümin normal oranlardadır. Anormal laboratuar bulgusu olarak, sadece egzersiz sonrasında mikroalbüminüri görülebilir. Böbrek
glomerüllerinde yapısal değişiklikler (glomerüler bazal membranda kalınlaşma gibi) oluşur. Bu evreyi ilk evreden ayırmak zordur. 5-15 yıl kadar sürebilir.

Nefropati Başlangıç Evresi (Mikroalbüminüri Evresi): Bu evrenin en
önemli göstergesi idrarla atılan albümin miktarının mikroalbüminüri sınırlarını gösterecek şekilde artmasıdır. İdrar albümin miktarı sağlıklı bireylerde 1.5-20 g/dak.’dır.

Bu miktarın 20-200 g/dak. olması mikroalbüminüri olarak tanımlanır. Mikroalbüminüri klinik nefropati ortaya çıkmadan önce saptanan en önemli bulgudur.

Mikroalbüminürisi olanlarda albüminürisi normal olanlara göre 20 kat daha fazla böbrek hastalığı riski vardır. Bu evrede böbrek glomerüllerindeki yapısal değişiklikler artar,diğer evrelerdekinden farklı olarak GFR’de azalma başlar. Böbrekteki yapısal değişiklikler arttıkça mikroalbüminüri artar, GFR azalır. Kan basıncı normal sınırlarda olmasına rağmen genellikle daha önceki değerlerinden yüksek seyreder.

Mikroalbüminüri erken tanılanırsa koruyucu tedavilerle birlikte klinik nefropati gelişimi geciktirilebilir. Ayrıca mikroalbüminürisi olan diyabetlilerde kardiyovasküler hastalıkların daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu nedenlerle diyabetlilerde tanı sırasında ve sorun yoksa yılda 1 kez düzenli olarak mikroalbüminüri ölçümü yapılmalıdır.

Klinik Nefropati Evresi (Aşikar Nefropati=Makroalbüminüri Evresi):
İdrarla albümin atımı dakikada 200 mikogramdan, 24 saatte ise 300 miligramdan fazladır. İdrar albümini artarken GFR azalmaya devam eder. Bu evredeki hastaların büyük bölümünde hipertansiyon vardır. Tabloya sıklıkla retinopati ve hiperlipidemi eşlik eder.

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Evresi (ESRD): Makroalbüminüri oluşan hastaların 4-5 yıl sonra %50’sinde GFR yarı yarıya azalmakta ve yaklaşık 3 yıl içinde de ESRD gelişmektedir. Bu evrede kanda üre düzeyi yükselmiştir. Diyaliz tedavisi veya transplantasyon uygulanması gerekir.

Diyabetik Nefropatide Koruma ve Tedavi


Daha önce bahsedilmiş olan diyabet çalışmalarının sonucunda elde edilen en önemli bilgi “erken tanılamanın ve koruyucu tedavinin kronik komplikasyonları önlemede, ortaya çıkışını geciktirmede ve seyrini yavaşlatmada” etkili olduğudur.

Diyabetik nefropatide koruyucu tedavi böbrek hasarlarının klinik nefropati düzeyine erişmeden önce, mikroalbüminürik dönemde saptanması ilkesine dayanır.

Diyabetik nefropatinin tedavisi;
* Kan şekeri kontrolünün sağlanması,
* Kan basıncının kontrol altında tutulması,
* Diyet düzenlemesi, protein alımının azaltılması,

Hiperlipidemi tedavisi,: Son dönem böbrek yetmezliğinde diyaliz tedavisi veya böbrek nakli ile gerçekleştirilir.

Diyabetik nefropati düzeyine göre HbA1c, kan basıncı ve protein alımı ile ilgili hedefler doğrultusunda tedavi ve bakım planlanır

Hipertansiyonun mikroalbüminürinin başlamasından sonra 2-5 yıl içinde ortaya
çıktığı ve kan basıncının düşürülmesine paralel olarak proteinürinin azaldığı bilinmektedir. Bu nedenle kan basıncı kontrolünü sağlamak diyabetik nefropati tedavisindeönemli bir adımdır.

Kan basıncı normal sınırlarda olan bireylerde öncelikle sigaranın bırakılması, düzenli egzersiz ve kilo verme, tuz alımının azaltılması gibi ilaçsız tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Kan basıncı 130/80 mmHg.dan yüksek ise antihipertansif ilaç tedavisi başlanır.

Kan basıncının tüm diyabetlilerde 130/80 mmHg.dan düşük tutulması sağlanır. Son yıllarda ilaç tedavisinde önerilen ilaç grubu ACE inhibitörleridir. ACE inhibitörü grubu antihipertansif ilaçların hem kronik nefropati döneminde hem de mikroalbüminürili hastalarda böbrek fonksiyonlarını koruyucu ve iyileştirici etkileri üzerinde durulmaktadır.

ACE inhibitörü ilaçlar;Sistemik kan basıncını düşürür,Böbrek glomerüllerindeki basıncı azaltır,Glomerüllerdeki büyümeyi yavaşlatır,Mikro ve makroalbüminüriyi azaltır,GFR düşüşünü azaltır,Kan basıncı normal fakat mikroalbüminürisi olan diyabetlilerde de kan basıncında önemli bir düşüş yapmadan diğer etkileri ile koruyucu rol oynar. Bu olumlu etkilerinin yanı sıra ilerlemiş  böbrek yetmezliğinde GFR’yi istenmeyecek şekilde azaltabilirler. İlacın kesilmesini gerektirebilecek diğer bir yan etki ise öksürüktür.

Yan etkileri önlemek için tedaviye başlandıktan sonra serum potasyumu ve kreatininkontrolü yapılmalıdır. ACE inhibitörlerinin kullanılamadığı durumlarda
kalsiyum kanal blokerleri veya adrenerjik antagonist etkili tansiyon düşürücü ilaçlar tercih edilirler.

C - Diyabetik Nöropati

Nöropati periferik ve otonom sinir siteminde oluşan bozukluklardır ve diyabette hipergliseminin etkisiyle yaygın olarak ortaya çıkar. Diyabetik nöropatinin görülme sıklığı farklı gruplarda %5 ile %60 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.

Ortalama olarak diyabetlilerin tanı konduğu anda %10’unda nöropati olduğu, tanıdan 20 yıl sonra bu oranın %20’ye çıktığı belirtilmektedir.

Diyabetik nöropati hiperglisemi ile yakın ilişki içindedir. Diyabet kontrolü kötü olanlarda nöropati sıklığı artmaktadır. Fakat bazı durumlarda iyi diyabet kontrolüne rağmen nöropatinin ortaya çıkması genetik faktörlerin etkili olduğunu düşündürmektedir.

Diyabetik nöropatiler için farklı özellikleri dikkate alınarak farklı sı-
nıflamalar yapılmıştır. En sık kabul gören sınıflama;

1. Simetrik polinöropati

2. Fokal ve multifokal nöropati

3. Mikst nöropati şeklindedir.

Simetrik polinöropatilerin bir alt grubu olan Duyusal/Sensorimotor Polinöropatiler diyabette en sık görülen nöropati tipidir.

İlk belirtiler :genellikle ayak başparmağında olur, bacağa doğru ilerler. Üst ekstremitelerde seyrek görülür, parmaklardan başlayıp ellere ve kollara doğru ilerler (Eldiven şeklinde duyu kaybı / hissizlik olur). Bu tip nöropatinin sonucu olarak ayak ülserleri,nöropatik artropati (Charcot eklemi) görülebilir.

Otonom Nöropatiler de simetrik nöropatiler içinde tanımlanan bir nöropati gru-
budur. Diyabetlilerin %17-40’ında ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla sessiz seyreder veya etkilediği sisteme özgü belirtiler ile kendini gösterebilir.

Diyabetik Nöropatide Tanı Yaklaşımı

Tanıda en önemli adım diyabetlinin öyküsünün değerlendirilmesidir ve nöropati
belirtilerinin araştırılmasıdır. Fizik muayenede duyusal ve motor muayene ile refleks kontrolleri yapılır. Ayakta ve yatarken kan basıncı ölçülerek otonom nöropati bulgusu olan postural hipotansiyon araştırılır.

Nöropati tanısında elektromiyografi (EMG) önemli bir incelemedir. Alt ve üst
ekstremitelerideki motor ve duyusal sinir iletisini değerlendirir. Ayaklardaki duyusal değerlendirmede kullanılanve koruyucu duyu kaybını belirlemeye yarayan monofilament testi nöropatisi olmayan hastaların izlenmesi ve erken tanılanmasında etkili bir yöntemdir

Diyabetik Nöropatide Koruma ve Tedavi

Tüm komplikasyonlarda olduğu gibi nöropatide de diyabet kontrolünün iyileştirilmesi ilk adımdır. Nöropati tedavisi semptomatik yani belirtileri gidermeye yöneliktir. Bu nedenle ortaya çıkışının önlenmesi veya geciktirilmesi önem taşımaktadır.

Ağrı olduğunda hafif ağrı kesici ilaçlar tercih edilir. Ağrı kalıcı değildir. 2 ay ile 3 yıl arasında sürebilir ve sonra kaybolur. Şiddetli ağrılarda antidepresan ilaçlar uygulanabilir.

Bazı durumlarda epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar da kullanılabilmektedir. Aldoz redüktaz inhibitörü gibi ilaçların kullanımı konusunda çalışmalar sürmektedir.Mesanede tonus bozuklukları olduğunda tonüs arttırıcı egzersizleretkili olabilir. Mesanede idrar birikimi olduğunda mesane kateterizasyonu yapılabilmektedir. İmpotans tedavisinde ilaç uygulamaları ve ilaç dışı yöntemler kullanılabilmektedir.

Postüral hipotansiyon olduğunda yatak başını yükseltmek, hastanın
ani hareketlerden kaçınmasını sağlamak gibi hemşirenin uygulayabile-
ceği koruyucu önlemler belirtileri azaltır.

Sonuç olarak diyabete bağlı olarak ortaya çıkan kronik komplikasyonlar düzenli izlem, etkili tedavinin planlanması, diyabetlinin eğitilmesi ve kendi kendine kontrolünün sağlanması ile önlenebilir veya geciktirilebilir. Kronik komplikasyonlar yaşam kalitesini azaltan, diyabetlinin yaşamına önemli sınırlamalar getiren problemlerdir.

 Hemşirelerin diyabetli hastalarını izlerken kronik komplikasyonların erken belirtileri
yönünden uyanık olmaları, bakım ve eğitim planlarını komplikasyonları önleme girişimlerine temellendirmeleri önem taşır.

2 - Makrovasküler Komplikasyonlar

Makrovasküler komplikasyonlar büyük damarlarda meydana gelen değişiklikler sonucunda ortaya çıkar. Kalpte koroner arter hastalığı (KAH veya iskemik kalp hastalığı-İKH) ve miyokard infarktüsü (MI), periferik arterlerde periferik arter hastalığı (PAH), serebrovasküler sitemde serebrovasküler hastalık (SVH-inme) olarak görülür. Kardiyovasküler ve serebro vasküler hastalıklar Tip 2 diyabette önde gelen ölüm sebebidir. Tip 2 diyabetlilerde aynı yaşlardaki diyabeti olmayan bireylere göre kardiyovasküler hastalık ve ölüm riski 2-3 kat fazladır. Diğer yandan diyabetlilerde 2-6 kez daha sık geçici iskemik atak, 2-3 kez daha sık SVH görülür.

Makrovasküler Komplikasyonlarda Risk Faktörleri ve Tanı:

Makrovasküler değişikliklerin ilk adımında ateoskleroz vardır. Ateroskleroz tüm toplumda bazı risk faktörlerinin de etkisiyle yaşla birlikte artan bir sorundur. Fakat diyabetlilerde hiperglisemi, lipid artışı, insülin direnci, obezite ve hipertansiyona bağlı olarak daha sık ortaya çıkar ve daha hızlı ilerler. Yaşlanmayla birlikte artan aterosklerozun da etkisiyle makrovasküler komplikasyonlar Tip 2 diyabette daha sık oluşur.

Yıllık değerlendirmeler sırasında ağrı, nefes darlığı, yürüyüş sırasında ortaya çıkan topallama gibi belirtiler sorgulanmalıdır.Muayenede kardiyovasküler sistem, periferik nabızlar ve duyusal değerlendirme dikkatlice yapılmalıdır. Gerekirse anjiografi, egzersiz testi, ekokardiyografi (kalp ultraso-
nografisi) ile ayrıntılı inceleme tamamlanmalıdır.

Diyabetlilerde kronik komplikasyonları erken tanılamak için;

Tanı sırasında;            Aile öyküsü, kişisel öykü, sigara içimi
Her kontrolde;            kan basıncı, vücut ağırlığı, glisemik kontrol
6 ayda bir;                 HbA1c
Yılda 1 kez;                total kolesterol, HDL kolesterol, trigliseridler, idrarda albümin (negatif ise mikroalbüminüri ölçümü), kardiyovasküler riskler (EKG ve gerekirse diğer incelemeler), monofilament ile ayakta duyu testi değerlendirilmelidir.

Makrovasküler Komplikasyonlarda Koruma ve Tedavi

Tedavide ilk adım risklerin azaltılmasıdır. Kan basıncının kontrol altına alınması ve mutlaka hedeflenen değerlerde tutulması gereklidir. Diğer önemli risk faktörü hiperlipidemidir ve öncelikle uygun beslenme tedavisi ve egzersiz programının sürdürülmesi ile kontrol altına alınmaya çalışılır. İlaç dışı yöntemler en az 3 ay uygulanmasına rağmen LDL kolesterol 130 mg/dl’nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygulanır.

Diyabetlinin lipid sonuçlarına göre;

statinler: simvastatin, pravastatin veya fluvastatin içerenler
fibratlar
diğer ilaçlar: resin ve nikotinik asit türevleri arasından uygun ilaç seçilerek tedaviye başlanır.

Tedavi sırasında 3-6 aylık aralıklarla lipid düzeyleri değerlendirilir. Diyabetlilerde dislipidemi tedavisinde LDL kolesterolün 100 mg/dl, trigliseridlerin 150 mg/dl’nin
altında tutulması hedeflenir.

Kardiyovasküler riskler arasında diğer önemli faktör obezitedir, özellikle abdominal obezite (android veya santral obezite) kardiyovasküler hastalık riskini arttırmaktadır.Karın bölgesinde yağlanmanın arttığı, halk arasında “elma tipi şişmanlık” da denilen bu tip şişmanlığın en önemli ölçütü bel/kalça oranındaki artıştır. Abdominal şişmanlığın azaltılmasında bel ölçüsünün kalça ölçüsüne bölünmesi sonucunda elde edilen oranın 0.85’in altında olması istenir. Bel çevresi ölçümü klinikte daha sık kullanılır. Bel çevresinin kadınlarda 88 cm., erkeklerde ise 102 cm üzerinde olması abdominal obeziteyi gösterir.

Son yıllarda kardiyovasküler hastalık riskinin azaltılması için koruyucu tedavi olarak aspirin tedavisi uygulanmaktadır. Mide ülseri veya benzeri engelleyici faktör yoksa günde 150-300 mg.lık küçük dozlarla verilmesi önerilmektedir.

Sigara içmenin diyabetli olsun ya da olmasın tüm bireylerde kalpdamar problemlerini arttırdığı bilinmektedir. Diyabete bağlı oluşan metabolik değişiklerle birlikte sigara içmenin getirdiği ilave yük kardiyovasküler sorunların artmasına sebep olur. Bu nedenle diyabetlilerin sigarayı bırakma konusunda cesaretlendirilmesi ve varsa sigara bırakmapolikliniklerine yönlendirilerek uzman yardımı alması sağlanmalıdır.

Diyabetik makrovasküler komplikasyonlar tartışılırken metabolik sendromdan (Sendrom X) sözetmek gerekir. Metabolik sendrom hiperinsülinemi / insülin direnci, hiperlipidemi (VLDL, LDL), hipertansiyon ve obezitenin birlikte görülmesi durumudur. 1988 yılında (Reaven tarafından) tanımlanmıştır. Genellikle obez Tip 2 diyabetlilerdeki metabolik değişiklikler Sendrom X’i gösterir niteliktedir. Sendrom X önemli kardiyovasküler risk faktörlerini birarada bulunduran bir tablodur.

Özet olarak diyabette makrovasküler komplikasyonların önlenmesi ve erken tanılanması önem taşımaktadır. Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, miyokard infarktüsü, inme gibi komplikasyonlar oluştuğunda temel tedavi uygulamaları diyabette önerilen prensipler doğrultusunda planlanır. Makrovasküler komplikasyonların kontrol altına alınması için diyabetlinin düzenli egzersiz yapması, sağlıklı ve diyabete uygun beslenmesi, sigarayı bırakması sağlanmalıdır.


« Son Düzenleme: 31 Aralık 2017, 12:35:08 Gönderen: esudur »
Sağlıkla Kal .....
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap
Linkleri görebilmeniz için izniniz yok! Üye ol veya Giriş yap